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メールにて、人間ドックのご予約を承っています。
以下、フォームに必要事項を入力して、送信してください。
後日、お電話あるいはメールにて、予約内容の確認をさせていただきます。
なお、記入いただきました内容は、当院の個人情報保護方針にそって適切に取り扱います。

保険証の種類

保険組合名・会社名等
受診希望日 第1希望 
第2希望 
第3希望 
※ご希望の日程に添えない場合もあります。あらかじめご了承ください。
※土日、祝祭日は、実施しておりません。お休みとなります。
希望コース




※上記以外のコースをご希望の方は、直接、お電話にて承ります。
追加オプション検査

-円
※表示される料金(総合計額)は目安です。

お名前 姓   名 
フリガナ セイ   メイ 
生年月日
性別   
住所 郵便番号 
住   所 
電話番号 入力例)0120784155
ご連絡のとれる時間帯    
当センターのご利用有無  
診察券番号
※那覇市立病院の診察券をお持ちの方のみ
メールアドレス
ご質問等
送信後、5日以内に連絡がない場合、
お手数ですが、直接、お電話くださいますようお願いいたします。

0120-784-155(フリーダイヤル)
9:30~16:00(土日、祝祭日を除く)