PCR検査問診票|地域医療支援病院|地方独立行政法人 那覇市立病院

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来院方法
  車の色  車のナンバー
 
1.症状はありますか?

「あり」にチェックした方は以下の質問にお答えください。

どのような症状がありますか?
 いつからですか
発熱
 いつからですか
 何度くらい出ましたか
息切れ
 いつからですか
のどの痛み
 いつからですか
倦怠感(体のだるさ)
 いつからですか
頭痛
 いつからですか
鼻みず
 いつからですか
関節痛
 いつからですか
筋肉痛
 いつからですか
吐き気、嘔吐
 いつからですか
下痢
 いつからですか
食欲
 いつから食事が取れていませんか?
味覚障害
(味がわからない)
 いつからですか
嗅覚障害
(においがわからない)
 いつからですか
その他症状

いつからですか
2.新型コロナウイルス感染者との接触はありますか?

  誰と いつ どこで
3.2週間以内に新型コロナウイルス感染症の患者さんがでた場所に行きましたか?
  どこへ  いつ
4.もともと何か病気がありますか?またそれに対してお薬を飲んでいますか?
 疾患名
5.アレルギーはありますか?

  何に対して
  どんな症状が出ますか
6.重篤な凝固異常(血液の病気)がありますか?
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